Dotazník (vyplňte 5 x, tedy 5 dnů)
Datum:_____________ Jméno_____________________________
Kdy vstávám-
Jak se cítím-
Co se mi zdálo-
Povlak na jazyku - ano/ne
Stolice ano/ne, jaká _________________
Snídaně - kdy___; co_______________
Nápoje_________________________
Pocit po snídani__________
Cvičení ano/ne; jaké________________
Nějaké léky nebo vitamíny______________
Jak se cítím dopoledne
Mám hlad ano / ne
Svačina ano/ne, jaká_______________ Nápoje_____________________    
Dopolední činnost___________________
Oběd - kdy___; co_______________
Nápoje________________________
Pocit po obědě__________
Léky, vitamíny?_______
Odpolední cvičení ano/ne
Svačina ano/ne, jaká_________ Nápoje_________________________
Odpolední činnost_________________________
Večeře - kdy___; co_______________
Nápoje_________________________
Pocit po večeři__________
Léky, vitamíny?_______
Odpolední cvičení ano/ne
Nápoje_______________
Jak se cítím po celém dni _________________
Psychicky__________
Fyzicky__________
Činnost___________________________

Spánek - kdy_______ Meditace ano/ne
Upozornění
Odesláním dotazníku potvrzuji, že jsem si toto upozornění přečetl/a a souhlasím s obsahem. Při on-line nebo telefonické konzultaci plně zodpovídám za své duševní a fyzické zdraví. Informace, rady a doporučení nemají v úmyslu Vás odradit od návštěvy lékaře, nepodněcují k vlastnímu léčení a nenahrazují rady lékaře.
Neručíme za újmy, úrazy a poškození, které by mohly vzniknout buď přímo, nebo nepřímo nesprávným použitím informací, které poskytujeme.